公　認　審　判　員　資　格　登　録　更　新　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	 　登　録　の　種　類	 　　　１級	 　　　２級	 　　　３級	

	
	
 　会員登録番号及び所属
	 　　　　　 
 徳島県バドミントン協会・会員番号　　　　　　　　　　　　号
 　　　　　		
	 　氏　　　　　名
	 漢字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	  ﾌﾘｶﾞﾅ
		
	 　居　　住　　所

	 　〠　　　－

 　　　　　　　　　　　　　　　☎　　　（　　）		
	 　生　年　月　日	 大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日　生		
	 　現　在　の　資　格	 大正・平成　　　年度　　　級　　　　　　　　　　　　号取得		
	 　

 　種類・事由・再交付料

	（　　）資格証明手帳・記録欄満了のため・無料（当該手帳の写を添付のこと）

（　　）資格証明手帳・紛失のため　　再交付料　２，７００円

（　　）バッヂ　　　・紛失のため　　再交付料　２，７００円

　以上申請致します。

　平成　　年　　月　　日

　公益財団法人　日本バドミントン協会会長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徳島県バドミントン協会　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 　会長 　西野　昌明　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　（この下は記入しないで下さい）

　　　公認審判員　　　　　　　級　　　　　　　　号に認定します。

　　　平成　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公益財団法人日本バドミントン協会会長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　綿貫民輔